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健康保険の給付

本人と家族に給付

健康保険では、被保険者や被扶養者が労災保険から給付がある、業務災害以外の場合について病気やけがをしたとき、出産したとき、死亡したときに保険給付を受けることができます。 また、被扶養者も同様に保険給付を受けられます。

法定給付と付加給付

健康保険法で決められた給付を法定給付といい、これはすべての健康保険組合で共通しています。また、法定給付にプラスしてその健康保険組合独自の給付があります。これを付加給付といいます。

現物給付と現金給付

保険給付には、医療サービスそのものを提供する「現物給付」と、手当金などを支給する「現金給付」とがあります。病気やけがに対する保険給付は、現物給付にするのが基本となっています。

現金給付となるのは、立替え払いをしたときなど現物給付をするのが難しい場合や、出産・死亡のときなどに支給される手当金などの場合です。

ワンポイント健康保険の時効は2年

健康保険の給付を受ける権利は2年の時効で消滅します。傷病手当金などの現金給付も2年で請求できなくなりますので早めに申請をしてください。

健康保険が使えない場合

健康保険は、被保険者や被扶養者が労災保険から給付がある、業務災害以外の場合について病気やけがをしたとき、給付が行われます。

また、給付の範囲は、医師が診療の必要があると認めたものに限られます。単なる疲労回復や正常出産、美容目的の整形手術などは健康保険の給付の対象外となります。

医師が必要と認めたもの以外は保険適用外

健康保険でかかれないもの そのうち例外的にかかれる場合
回復の見込みのない近視、遠視、斜視、色盲の治療など 視力に異常を訴えて、診察を受けたときの診察・検査料など
美容のための整形手術 けがの処置としての整形手術
そばかす、あざ、白斑、にきび、わきがの治療など 他人に不快を与える程度で、治療をすればよくなるもの
健康診断、人間ドック 異常が発見された場合、その後の検査や治療
予防注射 破傷風、狂犬病、はしか、百日咳の感染の危険があるとき、発病予防として
正常な妊娠・出産 妊娠中毒症や異常出産
経済的な理由による人工妊娠中絶 母体保護法にもとづく人工妊娠中絶は保険が使えます

こんなときは、給付が制限されます

  • 故意の犯罪行為、または故意に事故を起こしたとき
  • けんか、泥酔または著しい不行跡によって事故を起こしたとき
  • 正当な理由なく療養に関する指示に従わないとき
  • 詐欺などの不正行為によって保険給付を受けようとしたとき
  • 健康保険組合からの保険給付に必要な文書等の提出命令等に応じなかったとき

ワンポイント業務上のけがや病気は労災保険

業務上や通勤途上での病気、けがについては労災保険の対象となります。

詳しく教えて！Q&A

Q 現金給付にはどんなものがあるのですか？
Q 帰宅途中に夕食をとるために立ち寄った店でけがをしました。この場合は健康保険ですか、労災保険ですか？