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こんなときどうする?

保険証の内容に変更がある 保険証にトラブルが… 被扶養者に変更がある
保険証の内容に変更がある 保険証にトラブルが… 被扶養者に変更がある
結婚した 子どもが生まれた 退職する
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亡くなった 立替え払いをした 自己負担が高額になった
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病気やけがで仕事を休んだ 入院・転院で移送が必要 自動車事故にあった
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申請書類一覧  
申請書類一覧

保険証の内容に変更がある

氏名が変わったときは

被保険者、被扶養者の氏名が変わったときは、「被保険者氏名変更届」「被扶養者氏名変更届」に必要事項を記入し、保険証を添えて
すみやかに事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被保険者氏名変更届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

 【被扶養者氏名変更届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

住民票を異動したときは

引越などにより住民票を異動したときは、「住所変更届」に必要事項を記入し、事業所を通して健康保険組合に提出してください。
また、保険証の住所欄はご自身で新しい住所を記入してください。
※住民票を移さず、居所だけ変わる場合は、提出不要です。

 【住所変更届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

生年月日に誤りがあったときは

被保険者、被扶養者の生年月日に誤りがあったときは、「被保険者生年月日変更(訂正)届」「被扶養者生年月日変更(訂正)届」に必要事項を記入し、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被保険者生年月日変更(訂正)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

 【被扶養者生年月日変更(訂正)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

保険証にトラブルが…

保険証をなくしたときは

新しい保険証を発行します。「被保険者証紛失・棄損再交付申請書」に必要事項を記入し、ただちに事業所を通して健康保険組合に提出してください。
また、拾われた保険証が悪用されることもあるので、警察に届け出てください。

 【被保険者証紛失・棄損再交付申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

保険証が汚れた・破損したときは

新しい保険証を発行します。「被保険者証紛失・棄損再交付申請書」に必要事項を記入し、古い保険証とともに、ただちに事業所を通して健康保険組合に提出してください。

※高齢受給者証の場合は「高齢受給者証滅失・棄損再交付申請書」に必要事項を記入し、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被保険者証紛失・棄損再交付申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

 【高齢受給者証滅失・棄損再交付申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

被扶養者に変更がある

被扶養者からはずれるときは

子どもが就職したり、結婚したりして被扶養者からはずれるときなどは、被扶養者資格はなくなります。このように被扶養者資格がなくなる場合には、「被扶養者異動(減)届」に必要事項を記入し、保険証を添えて、5日以内に事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被扶養者異動(減)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

新たに被扶養者とするときは

同居などにより、新たに被扶養者を申請するときは、「被扶養者異動(増)届」に必要事項を記入し、被扶養者認定に必要な書類を添えて
5日以内に事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被扶養者異動(増)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→被扶養者の認定基準

結婚した

配偶者を被扶養者にするには

結婚して配偶者を被扶養者にするときは、「被扶養者異動(増)届」および「国民年金第3号被保険者関係届」に必要事項を記入し被扶養者認定に必要な書類を添えて、5日以内に事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被扶養者異動(増)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

 【国民年金第3号被保険者関係届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→被扶養者の認定基準

氏名が変わったときは

被保険者が結婚して氏名が変わったときは、「被保険者氏名変更届」に必要事項を記入し、保険証を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被保険者氏名変更届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

子どもが生まれた

子どもを被扶養者にするには

生まれた子どもを被扶養者にするときは、「被扶養者異動(増)届」に必要事項を記入し、5日以内に事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【被扶養者異動(増)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

出産育児一時金の支給を受けるには

出産育児一時金の請求方法は、次の3通りから選べます。

1.直接支払制度を利用するとき

  出産費用が出産育児一時金(420,000円、または404,000円)を超える場合
被保険者等がその差額を医療機関に支払います。
健康保険組合への事前の申請など、手続きは必要ありません。
 

出産費用が出産育児一時金(420,000円、または404,000円)未満の場合
被保険者の申請によりその差額が健康保険組合から被保険者に支給されます。
「出産育児一時金等内払金支払依頼書」に必要事項を記入の上、直接支払制度を利用する旨を医療機関等で取り合わした合意文書と医療機関等が発行する領収書明細書の写しを添付して、健康保険組合に提出してください。

出産育児一時金等内払金支払依頼書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

2.受取代理制度を利用するとき

受取代理制度を利用するときは、「出産育児一時金等請求書(事前申請用)」に必要事項を記入の上、医師・助産師に受取代理人欄の必要事項を記入してもらい、母子健康手帳のコピーなど出産予定日を証明できる書類を添えて、出産予定日まで2か月以内に事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【出産育児一時金等請求書(事前申請用)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

3.海外で出産するとき、又は直接支払制度や受取代理制度を利用しないとき

海外で出産した場合、直接支払制度や受取代理制度を利用しない医療機関で出産の場合は、「出産育児一時金請求書」に必要事項を記入の上、医師・助産師による出産証明、または市区町村による出生届日の証明を記入してもらい、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【出産育児一時金請求書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→出産したとき>出産育児一時金

出産手当金の支給を受けるには

「出産手当金請求書」に必要事項を記入の上、医師・助産師による出産証明と事業主の証明を記入してもらい、出勤簿および賃金台帳の写を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【出産手当金請求書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)
 【出産手当金請求書(別添)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式

→出産したとき>出産手当金

産前産後休業中の保険料免除を受けるには

「産前産後休業取得者申出書」に必要事項を記入して、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【産前産後休業取得者申出書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→健康保険のしくみ>保険料の決まり方>産前産後休業期間中の保険料免除

産前産後休業期間が変更・終了となったとき

「産前産後休業取得者変更(終了)届」に必要事項を記入して、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【産前産後休業取得者変更(終了)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

産前産後休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき

「産前産後休業終了時報酬月額変更届」に必要事項を記入して、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【産前産後休業終了時報酬月額変更届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

育児休業中の保険料免除を受けるには

「育児休業等取得者申出書(新規・延長)」に必要事項を記入して、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【育児休業等取得者申出書(新規・延長)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→健康保険のしくみ>保険料の決まり方>育児休業期間中の保険料免除

育児休業等終了予定日前に育児休業等を終了したとき

「育児休業等取得者終了届」に必要事項を記入して、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【育児休業等取得者終了届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき

「育児休業等終了時報酬月額変更届」に必要事項を記入して、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【育児休業等終了時報酬月額変更届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

出産費資金貸付制度を利用するには

「出産費資金貸付申込書」に必要事項を記入して、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【出産費資金貸付申込書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

退職する

保険証の扱いは

退職の翌日からは、被保険者の資格がなくなります。

退職時には、事業所を通して保険証(被扶養者のいる方は被扶養者全員の保険証も)を返納してください。

任意継続被保険者になるには

退職後も引き続き健康保険に加入したい場合は、退職の翌日から20日以内に、「任意継続被保険者資格取得申請書」に必要事項を記入し、事業所を通して健康保険組合に提出してください。(ただし、退職までに被保険者期間が2カ月以上ある事が必要となります。)

 【任意継続被保険者資格取得申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→任意継続被保険者

亡くなった

被保険者本人が亡くなったときは

被保険者本人が亡くなったときは、埋葬を行った家族に埋葬料が支給されます。
「埋葬料(費)請求書」に必要事項を記入し、死亡診断書など死亡を証明できる書類と保険証を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【埋葬料(費)請求書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

亡くなった被保険者本人に生計を維持されていた人がいない場合は、実際に埋葬を行った人(会社関係者や知人など)に埋葬費が支給されます。

「埋葬料(費)請求書」に必要事項を記入し、死亡診断書など死亡を証明できる書類と保険証、埋葬にかかった費用の領収書の原本および領収証の内容がわかる明細を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

→亡くなったとき

家族が亡くなったときは

被扶養者である家族が亡くなったときは、被保険者に対して家族埋葬料が支給されます。
「埋葬料(費)請求書」に必要事項を記入し、死亡診断書など死亡を証明できる書類と保険証を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【埋葬料(費)請求書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

 【被扶養者異動(減)届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

被扶養者が亡くなったときは、被扶養者削除の手続きもしなければなりませんから、「被扶養者異動(減)届」も一緒に提出してください。

→亡くなったとき

立替え払いをした

次のようなケースでは、健康保険組合に申請して認められれば、療養費としていったん立替えた医療費の払い戻しを受けられます。

やむを得ない事情で自費診療になったとき

「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、医師の診療明細書と領収書を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【療養費支給申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

コルセットなどの治療用装具の購入費を立替えたとき

「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、装具装着が傷病の治療上必要と認められる医師の証明書と領収書、および治療用装具の写真(装着して撮影)を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【療養費支給申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

平成30年4月1日より、治療用装具の不適切な請求事案の改善策として、当該装具の写真の添付が必要となります。装具を装着のうえ、①正面、②裏側(正面の反対側)、③側面(左右どちらか一方向)の3箇所について撮影し、提出してください。
※弱視用のメガネ(コンタクト)の申請の場合は、添付の必要はありません。

はり・きゅう・マッサージ代を立替えたとき

「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、医師の施術同意書とかかった費用の領収書を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【療養費支給申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

輸血用の生血を購入したとき

「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、医師の輸血証明書と生血代領収書を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【療養費支給申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

海外で治療を受けたとき

「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、海外用の医師診療明細書と領収明細および日本語の翻訳文を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【療養費支給申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

 【診療内容明細書:医科(海外用)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式
 【診療内容明細書:歯科(海外用)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式
 【調査に関わる同意書(海外用)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式
 【署名・押印欄(海外用)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式

海外療養費の不正受給を未然に防止する観点から、申請時に治療の事実を確認するため、パスポートや航空券など海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、当該海外療養を担当した者に照会することに関する同意書の提出をお願いすることになりました。

→立替払いをするとき

自己負担が高額になった

高額医療費の限度額適用認定を受けるとき

70歳未満の人が入院や外来等で自己負担額が高額になる場合は、保険医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます。
事前に申請が必要ですので「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【限度額適用認定申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→自己負担が高額になったとき>高額医療費の限度額適用認定証について

高額医療費の貸付を受けたいとき

高額療養費が支給されるまでの間、当座の医療費の支払いにあてる資金の貸付を行う制度です。「高額医療費資金貸付申込書」に保険医療機関等の領収書(写)または請求書(写)を添付のうえ、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【高額医療費資金貸付申込書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→自己負担が高額になったとき>高額医療費資金貸付制度

特定疾病の認定を受けたいとき

「特定疾病療養受療証交付申請書」に必要事項を記入し、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【特定疾病療養受療証交付申請書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→自己負担が高額になったとき>特定疾病の自己負担限度額

高額医療・高額介護合算制度の支給申請をするとき

「高額療養費」と「高額介護サービス費」の両方が支給された世帯は、高額介護合算療養費が市区町村から支給される可能性がありますので、市区町村と健康保険組合に申請してください。

申請のしかた

1 市区町村の介護保険の担当窓口に「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
2 介護保険の担当窓口から「自己負担額証明書」を交付してもらいます。
3 2でもらった「自己負担額証明書」を添付して、健康保険組合に申請をします。
4 健康保険組合で支給額の計算をします。
5 健康保険組合から、算出した額を市区町村の介護保険の担当窓口を通知します。
6 健康保険組合と市区町村の介護保険の担当窓口の両方から、被保険者に支給される額が通知され、健康保険組合と市区町村から被保険者に支給されます。

→自己負担が高額になったとき>高額医療・高額介護合算制度

病気やけがで仕事を休んだ

病気やけがのために仕事を休み、給料をもらえないとき、その間の生活保障として「傷病手当金」が支給されます。

「傷病手当金請求書」に必要事項を記入し、労務不能に関する医師の意見と事業主の証明を記入してもらい、出勤簿および賃金台帳の写を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【傷病手当金請求書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF) 
 【傷病手当金請求書(別添)】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式

 

→ 病気やけがで仕事を休むとき

入院・転院で移送が必要

症状が重く移動が困難な患者が、治療または入院・転院のため一時的・緊急的に移送されたとき、健康保険組合が認めた場合はかかった費用分が「移送費」として支給されます。

「移送承認申請書・移送届」に必要事項を記入し、医師の意見書と移動にかかった費用の領収書を添えて、事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【移送承認申請書・移送届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→ 入院・転院で移送が必要なとき

自動車事故にあった

自動車事故などでけがをして医療を受けたときは、「第三者の行為による傷病届」に必要事項を記入し、「事故証明書」、「(示談が成立している場合)示談書の写し」など必要書類を添えて、ただちに事業所を通して健康保険組合に提出してください。

 【第三者の行為による傷病届】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

 【事故発生状況報告書】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)
 【治療状況】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)
 【損害賠償状況】 PDF書式ダウンロードPDF書式 エクセル書式ダウンロードエクセル書式 記入例PDF書式ダウンロード記入例(PDF)

→ 自動車事故にあったとき