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健康保険のしくみ

健康保険に加入する人

被保険者

健康保険に加入して、保険料を納める人を被保険者といいます。被保険者になると、病気やけがをしたときに必要な保険給付を受けられます。また、出産や死亡したときにも保険給付があります。法人の事業所などで働く人は、事業主や本人の意思に関係なく、原則としてすべての人が被保険者となります。

被保険者の資格は入社した日に取得し、退職した日または死亡した日の翌日に資格を失います。

被扶養者

健康保険では被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている一定範囲の扶養家族の病気・けが・出産・死亡についても保険給付を行っています。この扶養家族のことを被扶養者といいます。

被扶養者は、法律で定められた基準をもとに健康保険組合が認定しています。

被扶養者の認定基準

被扶養者は、主として被保険者の収入によって生計を維持されている人が対象となります。生計維持の認定には次の収入基準を満たし、かつ被保険者の年間収入の2分の1未満であることが必要です。

収入の限度額

  1. 60歳未満の人は年収130万円未満であること。
  2. 60歳以上75歳未満または60歳未満で一定の障害があると認定された人の場合は年収180万円未満であること。
※平成28年10月1日から、パートタイムやアルバイトで働く人で、次の要件を満たす人は、原則として健康保険に加入します。ただし、学生は除かれます。
  • 週20時間以上の勤務
  • 月額賃金8.8万円以上(年収106万円以上)
  • 勤務期間が1年以上

別居の場合の認定

被扶養者として認定できる人は、被保険者の3親等内の親族ですが、別居の場合、認定対象外になる人がいます。

→「被扶養者になれる範囲」へ

(1)被保険者と同居を条件としていない人 (2)被保険者と同居が必要な人
●配偶者(内縁の配偶者も含む)
●子(養子を含む)、孫、兄弟姉妹
●父母、祖父母などの直系尊属(養父母を含む)
●左記(1)以外の3親等内の親族(養父母など)
●被保険者と内縁関係にある配偶者の父母・連れ子(配偶者の死亡後も含む)

上表(1)の“同居を条件としていない人”のうち、別居している方で、被保険者から仕送りを受けている場合には、当該対象者の年間収入が収入基準未満であって、かつ仕送り額より少ないことが条件となります。

また、成年者(配偶者・父母など)の扶養は別途添付書類が必要です。
→「被扶養者を申請するときの添付書類」へ

国内居住要件の追加について

2020年4月1日より、被扶養者の認定要件に「日本国内に住所を有するもの」であることが追加されました。日本国内に住所を有していない場合、2020年4月1日から原則として被扶養者として認められなくなります(一部例外あり)。

●例外となるケース
  1. 外国において留学をする学生
  2. 外国に赴任する被保険者に同行する者
  3. 観光、保養またはボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
    (ワーキングホリデー、海外青年協力隊など)
  4. 被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、2と同等と認められるもの
    (海外赴任中に生まれた被保険者の子ども、海外赴任中に結婚した保険者の配偶者など)
  5. 1〜4のほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者
●日本国内に住所があっても、被扶養者と認められないケース

「医療滞在ビザ」「観光・保養を目的とするロングステイビザ」で来日した場合は、国内居住であっても、被扶養者とは認められません。

被扶養者になれる範囲

年に1度は被扶養者の状況確認を

富士紡健康保険組合では、年に1度事業所担当者を通して被扶養者の状況調査を行っています。
対象となる方には、事業所担当者を通して個別に確認のための調査票などを送っています。

被扶養者状況調査の流れ
被扶養者状況調査の流れ

被扶養者としての要件を満たしていないのに、被扶養者の届出をせずに保険証を使って受診した場合や、虚偽の申請により不正に被扶養者資格を取得していることが判明した場合は、健康保険組合から支給した給付分を、後日請求することになりますのでご注意ください。

また、調査の対象外であっても、家族が就職したとき、結婚したときなど、被扶養者の認定基準をみなさなくなっていないかご確認をお願いします。

被扶養者認定申請書に添付する書類一覧
※1 税込み、見込み額。収入は、税法上非課税となる収入を含むすべての収入を対象としており、給与(賞与も含む)・配当・預金利子・不動産・恩給・年金(遺族年金も含む)・失業給付金等も含まれます。
※2 住民票がない場合は住宅の賃貸契約書、入寮証明書、入所・入園証明書など。ただし、住所が確認できるもの。
※3 所得(無収入)に関する証明書です。
※4 所得に関する証明書で、確定申告の控など収入・必要経費が確認できるもの。被保険者と配偶者が共働きで扶養家族(お子様)がいる場合は、双方の年間収入がわかるもの(源泉徴収票)などを添付してください。
※5 年金振込通知書(はがき)の写しなど、各年金等の証書です。いずれも支払い金額が記入してあるものに限ります。
※6

現金書留・銀行振込の控など、生活費援助(仕送り)を証明する書類を直近3カ月分ご用意ください。
被保険者と別居の場合:認定対象者の年収が130万円(60歳以上・障害者は180万円)未満で、しかもその金額が被保険者からの仕送りよりも少ない場合、原則として被扶養者になれます。
「仕送り」の証明→「手渡し」は客観的な証拠にはなりません。現金書留や金融機関などからの送金証明を添付してください。

※7 夜間の高校や大学に行っている方は、収入に関する証明書を提出してください。未就学児については、添付書類は必要ありません。