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健康保険Q & A

自己負担が高額になったとき

Q

限度額適用認定証はどのような場合に必要なのですか?

A

70歳未満の被保険者で、外来・入院時の窓口での支払を自己負担限度額までとしたい方は、事前に認定証の申請が必要です。
また、70歳以上で所得区分が「現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ」の方も、外来・入院時の窓口での支払いを自己負担限度額までとしたい場合は限度額適用認定証の提示が必要となります。

Q

世帯合算の「世帯」とは、住民基本台帳にある「世帯」のことですか?

A

違います。ここでいう世帯は被保険者とその被扶養者を1つの世帯としています。たとえば夫婦共働きで、それぞれが被保険者の場合には、住民基本台帳の上では1世帯ですが、高額療養費の世帯合算では2世帯ということになり、合算することはできません。

Q

美容整形手術を受け高額な費用がかかりましたが、高額療養費の対象になりますか。

A

高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。二重まぶたの手術など病気とみなされない単なる美容目的の手術は保険の対象外であるため、高額療養費の対象にもなりません。ただし、保険が使える一部の整形手術については高額療養費の対象になります。

Q

コンタクトレンズを購入しましたが、高額療養費の対象になりますか。

A

高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。コンタクトレンズの購入に保険は使えないため、高額療養費の対象にはなりません。

Q

先進医療を受けたときの費用は、高額療養費の対象になりますか。

A

高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。先進医療を受けたとき、診察・検査・投薬・入院などの基礎部分を除く先進医療部分の費用は、保険給付の対象外となります。そのため高額療養費の対象にはなりません。

Q

病状が快方に向かったのでいったん退院しましたが、再度病状が悪化し、同じ月内に再入院した場合はどうなりますか。

A

高額療養費はレセプト1件ごとに支給要件をみます。同じ月に同じ医療機関の同じ診療科に再入院したのであれば、レセプトの扱いは1件となります。したがって、同月内の1回目と2回目の入院の一部負担額を合計し、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

Q

過去1年間の高額療養費の支給回数は、その間に転職していても通算されますか。

A

転職にともない、別の健保組合に加入したり、全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)から組合管掌健康保険(健康保険組合)へ移る(あるいはその逆)など、保険者が変わるような場合は通算されません。全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)の被保険者が、転職後も全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)の被保険者となる場合は、管轄の都道府県支部が変わっても保険者(=協会)は変わらないため、支給回数は通算されます。